QUESTIONNAIRE PRÉ-RENDEZ-VOUS EN NUTRITION

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Please answer this question.

Liste des maladies connues (si vous en avez)

Liste des médicaments (si vous en avez)

Liste des suppléments (si vous en prenez)

Avez-vous des allergies ou intolérances aux aliments?

NoYesNo

Avez-vous accès à une assurance qui pourrait couvrir les services d'une diététiste nutritionniste?

NoYesNo

Avez-vous un médecin de famille? Si oui, merci de nous donner ses coordonnées ou le nom de sa clinique

NoYesNo

Donnez-nous plus de détails sur l'histoire de votre poids ou la maladie / condition pour laquelle vous désirez consultez

Quelles sont vos attentes par rapport à l'accompagnement nutritionniste (individuel et/ou en groupe)?

Mesures corporelles

Quel est votre poids actuel? (préciser si lbs ou kg) *

Quelle est votre taille (hauteur)? *

merci de consulter le court tutoriel ci-bas qui explique comment mesurer le tour de ventre (ou tour de taille)

https://vimeo.com/837424275/0a4209ad00?share=copy

Quel est votre tour de ventre (mesurer avec un ruban, au niveau du nombril, sans rentrer le ventre)

Quels sont vos objectifs de poids et tour de ventre, pour les prochains 3, 6 ou 12 mois?

HABITUDES D'EXERCICES

Faites-vous de l’exercice physique? (Si oui, précisez le ou les genres d'exercices, et la durée totale par semaine) *

NoYesNo

Le Club NutriChoix offre les Exercices en ligne ACTIV+ (Cardio-Abdo-Toning, Djamboola, Zumba et Yoga-Pilates) - Seriez-vous intéressée à essayer? Si oui, merci de préciser les sessions qui pourraient vous plaire.

NoYesNo

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Sur réception de vos réponses, nous vous enverrons une Offre de services Nutritionniste.

Dès que vous confirmez que l'offre vous convient, nous pourrons fixer le premier rendez-vous Évaluation Nutritionniste.

Vous pourrez alors remplir le journal alimentaire 7 jours disponible via le lien ci-joint.

https://colib-upload.s3.ca-central-1.amazonaws.com/production/journalalimentaire7jours.docx

Un rendez-vous téléphonique gratuit de 15 minutes peut être fixé au besoin.

Courriel: info@clubnutrichoix.com

Téléphone: 514-378-3622

Au plaisir d'avoir de vos nouvelles et vous accompagner dans votre remise en forme!

Juliana Dosy, Diététiste nutritionniste et l'Équipe NutriChoix (www.clubnutrichoix.com)

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